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白癜风是否可以治好 http://m.39.net/pf/a_4793230.html 经 典 医 案 患者张某，81岁女性，入院3天前无明显诱因出现呕吐，进食即吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，未见鲜血及咖啡色样物质，伴口干、反酸、嗳气，解稀糊状大便2次，量不多，伴肛门坠胀，无腹胀、腹痛，无头晕、头痛，无发热寒战，无尿急尿痛，无腰痛，未行诊治，患者休息后无缓解，急诊以“呕吐待查”收入院。患者入院时精神状态较差，恶心、呕吐，进食即吐，伴口干、反酸、嗳气，饮食欠佳，夜寐欠安，体重无明显变化，大便稀糊状，量少，尿管固定在位，尿液浑浊。于年1月13日入住中医经典科。 体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹部胀满，下腹部按压痛。 辅助检查：血常规:白细胞:12.11*10^9/L，中性粒细胞比率:91.2%，血红蛋白:g/L。电解质2号:钠:mmol/L，氯:90mmol/L。超敏肌钙蛋白I:0.ng/mL。普通心电图:1、窦性心律。2、一度房室阻滞。3、左前分支阻滞。腹部CT:1.胆囊结石。2.直肠扩张、其内见大量肠内容物。 中医诊断：呕吐(阳明腑实证) 西医诊断：1、急性胃肠炎2、2型糖尿病3、高血压病3级（极高危）4、甲状腺功能减退症5、腔隙性脑梗死6、神经源性膀胱 ·治疗过程· 年1月13日一诊 精神状态较差，恶心、呕吐，进食即吐，伴口干、反酸、嗳气，饮食欠佳，夜寐欠安，大便稀糊，量少。腹膨隆，腹部胀满，下腹部按压痛。舌红，苔黄厚，左脉沉，右脉浮滑。 辨证处方：六经辨证为阳明腑实，当以通降阳明为大法，方以《伤寒论》三分之一量大承气汤。 枳实 芒硝 冲服 大黄 后下 厚朴 处方 2剂，水煎，每日3次，口服。 中医特色疗法（名称、用法及功能）：皮内针治疗（每周2次双侧（大肠俞、天枢、归来））调理肠道气机；耳穴压丸治疗（每周2次双侧（心、肝、脾、肺、肾））调和五脏气血；穴位贴敷治疗（每日一次安胃方：上脘、中脘、下脘、双侧脾俞）健脾理气；普通电针治疗（每日一次双侧足三里、双侧内关、双侧上巨虚，气海、关元、中脘、下脘）+TDP治疗（每日一次腹部、双下肢）理气通腑。 年1月15日二诊 神清，精神欠佳，进食未再呕吐，稍感恶心，伴口干、嗳气，无反酸，服药后解少许稀大便，夜寐欠安。舌红，苔黄腻，左脉沉，右脉浮滑。 病机分析：服大承气汤2剂后，解少量稀大便，但患者长期大便不通，糟粕内积较重，查腹膨隆，按之胀满，左下腹压痛，舌红，苔黄腻，左脉沉，右脉浮滑，为阳明积滞尚未解除，予以禁食，在前方基础上剂量加量，给予《伤寒论》大承气汤原方原量内服，同时灌肠以通降阳明，2剂，每日1剂每日3次，灌肠与口服同用。 年1月17日三诊 患者神清，精神尚可，每次灌肠后均解黄色稀便，偶见粪球，患者诉通下后腹部胀满较前有所减轻，无恶心、呕吐，时有嗳气，口干。腹膨隆，按之胀满，左下腹压痛。舌红，苔黄腻，左脉稍浮起，右脉仍浮滑。全腹CT平扫：直肠、结肠扩张，其内较多肠内容物、积气及气液平，较（.1.19）直肠及乙状结肠肠腔扩张程度减轻。 病机分析：前方治疗有效，但患者结直肠内仍有较多肠内容物，需继续通腑泻浊，因患者长久卧床，肠道气机阻滞较甚，故于大承气汤原量基础上，合用四磨汤，具体用药如下： 乌药 沉香 后下 槟榔 厚朴 芒硝 冲服 大黄 后下 枳实 处方 2剂，水煎，每日3次，灌肠与口服同用。 年1月19日四诊 神清，精神尚可，每日解稀便2-3次，腹部胀满较前明显缓解，时有嗳气，口干，无恶心、呕吐，夜寐欠安。腹膨隆减轻，按之胀满，无压痛、反跳痛。舌红，舌苔黄稍腻，左脉滑，右脉浮滑。 病机分析：患者腹胀明显缓解，考虑阳明腑实得以通降，邪已去六七，当同时兼顾正气，嘱进少量流质饮食，调整中药处方为小承气汤合四磨汤以减轻攻下之力，并合理中汤建运中土，具体用药如下： 乌药 炙甘草 沉香 后下 槟榔 人参片 白术 炮姜 大黄 后下 厚朴 枳实 处方 每日1剂每日3次，煎服。 此后守此方，期间根据病情剂量稍作调整，每日解大便1-2次。 年1月25日五诊 患者神清，精神可，无明显腹部胀满感，饮食可，夜寐安，自解稀糊状大便，解便通畅。腹按之柔软，无压痛、反跳痛。舌红，苔薄白，黄染（刚服中药），脉滑。评估病情好转，守方带药出院。 ·经典经方思维· 该患者平素便秘，阳明内热与糟粕相结。本次或因饮食不节，或起居不慎，导致阳明腑实加重，阳明不降，入院症见：恶心、呕吐，进食即吐，伴口干、反酸、嗳气，饮食欠佳，夜寐欠安，大便稀糊，量少。腹膨隆，腹部柔软，下腹部按压痛。舌红，苔黄厚，左脉沉，右脉浮滑。四诊合参，病机为阳明腑实，糟粕内停。病位在阳明，病性属实。患者因阳明腑实，失于和降，故见恶心、呕吐、纳差、反酸、嗳气；胃热内炽，消耗津液，故口干；下腹部按之则痛为里实也；舌红，苔黄厚为阳明热与糟粕内结之象。人体气机，左升右降，其右脉浮滑者，阳明右路不降也，不降则不升，太阴左路不升，故见左脉沉。病机即明，治以通降阳明，方以承气汤类主之。 三承气汤皆为苦寒攻下之剂，治疗阳明腑实证，但随着病情轻重缓急不同，用药也有差别： 1.大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证。临床有潮热、谵语，手足汗出，大便秘结，腹胀满痛或绕脐痛，甚至热结旁流，喘冒不得卧，目中不了了，睛不和，循衣摸床，舌红，苔老黄起刺，脉沉实有力。大承气汤中，大黄属寒下药物，芒硝属软坚药物，而枳实、厚朴可以下气；以大黄清热泻下，芒硝软坚泻下，枳实、厚朴降气泻下，诸药配伍，起到泄热、软坚、通腑的作用。 2.小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。临床有潮热，汗出，甚至谵语，腹大满，大便硬或热结旁流，舌红，苔黄厚而干，脉滑疾数等。小承气汤的使用特色一是以小承气汤“微和胃气”；二是以小承气汤测试转矢气与否；三是一服谵语止者，更莫复服。这3点特色提示3个问题：一是小承气汤证不一定是燥屎内结，很可能是大承气汤证的前奏；二是小承气汤的攻下力量比大承气汤要弱得多；三是小承气汤不在于泻实，而是偏重于行气。 3.调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。临床有蒸蒸发热，心烦，汗出，甚至谵语，不大便，舌红，苔黄燥，脉滑数或沉实。调胃承气汤证在《伤寒论》各篇中，共出现过5次，分析这5条原文，多是误治后出现的一些变证，属于实热在胃，并非有燥屎结滞在大肠。 阳明病的三个承气汤证，是胃家邪热亢盛到大肠燥屎內结的一个系统过程。 邪热在胃，汗出、蒸蒸发热，烦躁、腹胀满，若不及时清除热邪，便会使邪热进一步加重而耗伤津液，并传至大肠，此时，宜尽快用调胃承气汤清泻胃热，截断病情发展；过燥热在大肠，潮热、谵语、腹痛，甚则喘冒直视、循衣摸床，说明燥屎已成，可用大承气汤攻下燥屎；而热邪从胃到大肠是否形成了燥屎，虽然出现了潮热、谵语、腹满，但尚不能确定腑实燥屎确已形成，则可用小承气汤进行试探性治疗。调胃承气汤清泻胃热，大承气汤攻下大肠燥屎，小承气汤介于两者之间，在未确定燥屎形成的诊断时，用于试探性治疗，这就是临床上如何区别使用三承气汤的关键。 本病例患者糟粕久滞，阳明腑实已甚，痞、满、燥、实俱备，非用大承气汤峻下而不能除。患者服用大承气汤后，大便得通，稀便中偶见粪球，即仲景所言“燥屎”。凡用大承气汤，只要辨证准确，药中病邪，尽可放胆用之，故患者虽八旬高龄，使用《伤寒论》大承气汤原方原量10余剂，未见不良反应。然而大承气汤峻猛之药，过用必伤正气，待邪气大部分解除之后，改用小承气或调味承气汤，适当佐以顾护中气之品以善后。 ·医师简介· 任毅 中医经典科主任青年岐黄学者 中西医结合主任医师医学博士 硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才?青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。 门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊 曹晋 中西医结合主治医师医学硕士 毕业于第三军医大学中西医结合专业。重庆市中医药学会急诊专业委员会委员。擅长应用经典中医理论治疗慢性心力衰竭、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎、糖尿病、亚健康状态等内科常见疾病。 门诊时间：周二上午 涂雅丹 主治中医师医学硕士 医学硕士，毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。 门诊时间：周三上午 科室简介 医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。 ·门诊排班表· 时间 上午 下午 夜诊 周一 王毅刚 杜磊 钟骏慧 张洪雷 陈照龙 陈照龙 周二 王毅刚 任毅 曹晋 魏丹丹 陈照龙 钟骏慧 周三 王毅刚 钟骏慧 陈景远 黄晓苏 任毅 周四 王毅刚 任毅 杜磊 陈景远 陈照龙 周五 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 张传志 陈照龙 陈照龙 周六 李秀华 任毅 陈照龙 / 周日 黄晓苏 王成虎 黄晓苏 钟骏慧 / 实际出诊医师以科室安排为准 文稿：任国伟曹晋杜磊 编辑：王瑞娜 责编：陈英 校对：鲍佳 审核：任毅林贤梅庄文革 往期精彩回顾 经典医案 麻黄附子细辛汤治疗反复发作性头痛一例 经典医案 解表散寒、和解少阳法治疗一则植物神经功能紊乱案例 经典医案 寒因寒用、通降阳明治疗疑难畏寒患者一例 经典医案 上病下取运用经方灌肠治疗呕吐一例 了解更多精彩科普知识 请
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