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患者，男性，78岁。主因“主因活动后喘憋伴双下肢进行性水肿1个半月，皮下血肿18天”于年11月20日入院。1个半月前患者无明显诱因出现活动后气短，活动耐量下降，休息后好转，夜间高枕卧位，尿量减少，双下肢水肿。医院，影像学检查提示大量心包积液、双侧胸腔积液、少量腹水及肝淤血。诊断为多浆膜腔积液、心功能不全，给予胸腔、心包穿刺并置管引流，心包积液为洗肉水样，胸腔积液亦为血性。年10月29日应用阿司匹林口服（mgqd）及低分子肝素皮下注射（iuqd）抗血栓治疗。年11月2日凌晨出现左侧下腹部血肿，随体位积聚阴囊。停用抗凝，间断输注血浆及凝血酶血肿内注射，此后间断输注血浆，血肿无继续增大。现为进一步明确病因转至我院。 既往史：述幼年起刷牙后易牙龈出血，冬季时易鼻黏膜出血，无发生自发皮肤出血点、瘀斑、紫癜病史。20余年前有“心律失常”，具体不详。冠心病病史3年。10余年前曾行阑尾切除术，同年因“痔疮”后“肛裂”在外院行手术治疗。吸烟史30余年，20支/天，戒断近30年，偶饮酒。 入院查体：体温36.5℃脉搏76次/分钟血压/80mmHg左下腹部可见一处隆起包块，触诊质韧，边界清楚，四周可触及波动感，范围约px×px，无压痛，可见腰背部、臀部重力压迫部位散在大面积瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。肝颈静脉回流征阴性，无颈静脉怒张。双肺叩诊清音，双侧第八肋间下浊音，呼吸音稍弱，可及双下肺少量湿罗音。心尖搏动于左第5肋间平锁骨中线，触诊不清，律齐，心音弱。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。阴囊呈暗红、肿胀。双下肢未见水肿。 外院辅助检查：年10月3日化验示血常规示WBC12.71×/L，中性百分比88.64%，HGBg/L，PLT×/L；乙肝、丙肝、HIV及梅毒等病毒学指标均阴性。生化示ALT76U/L，AST86U/L，TP70.7g/L，ALB42.3g/L；血凝分析示PT16.3s，PTA60.7%，FIB74.30mg/dL，D-二聚体ng/ml；心肌标志物提示MYO轻度升高，BNP40.5pg/ml。心包积液及胸腔积液化验结果详见表86-1 患者老年男性，临床突出表现为多浆膜腔积液及凝血功能异常。既往除冠心病外，否认其他血液系统、免疫系统疾病病史。 患者多浆膜腔积液，积液性质为渗出液，以血细胞为主，糖、氯化物正常，肿瘤标志物阴性，ADA三次检查相差甚远，对临床诊断缺乏指导意义。分析浆膜腔积液可能病因：⑴恶性肿瘤：肿瘤侵犯浆膜或压迫淋巴管回流均可导致浆膜腔积液，积液多为渗出性，可有癌性标记物升高提示，病理细胞学是确诊关键。此患者浆膜腔积液为血性渗出液，胸水提示LDH升高，符合恶性肿瘤表现。但患者无恶液质表现，无影像学明显占位性提示，病理癌细胞检查均为阴性，故不支持恶性肿瘤诊断。且恶性肿瘤DIC检查中一般提示D-二聚体升高的高凝表现，而患者DIC检查中却以FIB明显降低为主，这一点也与恶性肿瘤不相符。⑵结缔组织病(Connectivetissuedisease,CTD)：全身结缔组织炎症常见浆膜腔积液表现，尤其系统性红斑狼疮、结节病等，且浆膜腔积液呈渗出性，可伴有其他免疫性疾病。患者浆膜腔积液为血性渗出液，不伴免疫性疾病常见皮疹、低热、关节炎等表现，外院曾行自身抗体检查无阳性提示，故不支持本诊断。⑶结核病：患者无明显结核中毒症状，外院多次痰液、浆膜液检查，行多种手段检测结核杆菌感染证据，均无阳性提示，考虑此诊断可能性小。⑷心功能不全：心功能不全是心包积液常见病因，且临床可形成多浆膜腔积液，但其积液多为漏出液。此患者有冠心病史3年，但其病史中无明显慢性进行性活动后胸闷、喘憋，此次入院起病迅速，医院查BNP40.5pg/ml，心脏超声示左室射血分数74%。不支持冠心病心功能不全诊断。患者浆膜腔积液中含有大量蛋白，LDH升高；且患者入院后未再予强心、利尿等抗心衰治疗，浆膜腔积液却呈减少趋势，这些均与心力衰竭表现不符。患者活动后喘憋伴双下肢进行性水肿的原因考虑为心包大量积液，导致回心血量受阻，从而造成体循环淤血所致。用恶性肿瘤、结缔组织病、结核或心功能不全均不能解释患者多浆膜腔积液的形成，需要考虑其他原因。 年11月2日外院化验提示甲状腺功能减退（简称甲减）：T30.55ng/ml（70-），T41.32μg/dl（5-12.1），FT32.59pg/ml（3.5-6.5）,FT40.73ng/dl(8.7-18.8)，TSH41uIU/ml（0.3-1.5）。甲状腺功能减退能否解释患者的多浆膜积液形成？ 以上病例让您想到了什么？ 答案将于后天公布，敬请北京的白癜风医院有哪些中科白癜风公益惠民活动
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