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汗液由汗腺分泌，并由交感神经支配。它的主要功能是调节体温，在天气热时或情绪焦虑时会分泌汗液。如果出汗过多，超过正常的生理反应，就是多汗症（图10-1）。多汗症影响到大约3%的美国人，对人们的日常生活和工作造成负面影响。

图10-1手掌多汗症

汗腺分布最多的区域为手掌、足底和腋下，也是多汗症最好发的部位。

多汗症特殊的临床表现形式包括味觉出汗（Frey综合征）、前额多汗、腹股沟多汗和肛周多汗等。

多汗症除了影响人们的日常生活外，往往也与一些疾病有联系，如狐臭、湿疹、慢性感染、点状角质松解症等。

从年开始就有应用肉毒素治疗多汗症的报道，但是直到年FDA才正式批准将肉毒素用于腋下多汗症的治疗，但在临床上肉毒素也常常超范围应用于其他部位多汗症的治疗。

多汗症可分为原发性多汗症和继发性多汗症，也可以分为局部多汗症和全身多汗症。局部多汗症只发生在身体局部，可以由局部发热或食用某些食物引起，或表现为原发性。全身多汗症影响到全身皮肤，往往是继发性的，病因可能为高温暴晒、服用药物、患有代谢性疾病和发热性疾病等。

·原发性或特发性多汗症：这种多汗症没有明显的诱因，有研究表明30%~50%的患者有家族史，这意味着多汗症存在遗传因素。也有证据表明患者往往有自主神经系统功能障碍，常常由情绪异常诱发，导致腋下（51%）、躯干（30%）、手掌（24%）、面部（10%）多汗。男女均可发生，常常在儿童时期和青春期开始发病。诊断标准包括过去6个月无明显诱因的多汗，并存在以下两种以上的临床表现：影响日常生活、双侧或对称性出汗、每周至少发生1次、25岁以前开始发病、睡觉时停止、有家族史。

·继发性多汗症：可以局部发病，也可以全身发病。可以由以下原因诱发：更年期、感染、恶性肿瘤、服用药物、先天性综合征、神经系统疾病、内分泌系统疾病、血管性疾病等。

一般根据临床表现来进行诊断，医生需要详细询问患者病史，以排除继发性原因。同时需要填写皮肤病生活质量调查问卷（DLQl）和多汗症严重程度量表（HDSS）以测定多汗症对患者生活质量的影响程度，并进行出汗量测定和Minor试验。

进行出汗量测试时，首先要称出滤纸的重量，然后将其平铺到手掌上，1~5min后，将滤纸取下，再称出滤纸的重量。根据索尔拉休斯（Thorlacius）等报道的结果，前后5min重量差别超过mg，无论男女，即可诊断为多汗症。

临床工作中常用碘-淀粉试验，又称Minor试验来检测多汗症。它可以定性检测局部的出汗量，并帮助评估治疗的效果。首先将3%~5%的碘酒涂到检测部位，再将玉米淀粉撒在上面。当汗液与碘酒和淀粉接触后，会呈现紫色，然后标记出多汗范围（图10-2）。

图10-2应用碘酒-淀粉试验确定手掌多汗区域

局部用药是手掌多汗症的治疗首选，因为简单易行、花费低、效果相对满意。然而这种方法需要在人的大半生中持续不断地用药，并且随着治疗时间的延长，用药浓度会越来越高，容易导致皮肤发干、发痒，出现湿疹。止汗药的作用原理是机械性阻断汗液的分泌，从而减少出汗量。

含有20%~50%氯化铝的酒精或水杨酸凝胶是最常用、最有效的止汗剂。患者晚上可将药剂涂抹到手掌或足底，早晨再去掉，一般应用6~8h。每晚坚持应用，直到汗液减少，然后改为1~3周用1次。这种方法可以与离子导入和肉毒素联合应用，尤其对于病情严重的患者，或单一治疗方法效果不好的患者。

离子导入疗法是重度多汗症的一线治疗方法、中度多汗症的二线治疗方法，可以和局部用药联合治疗。这种治疗方法简单，安全有效，患者耐受性好。但是需要多个疗程，患者的依从性会慢慢降低。这种治疗方法的原理目前仍不清楚。

这种方法是用电流将电离物质导入到皮肤内，在严重病例中，一般应用含抗胆碱药的溶液。目前没有应用肉毒素导入治疗的报道。一些文献中报道格隆溴铵（胃长宁）用水溶液导入的治疗效果更好，尽管可能出现全身性药物吸收导致的并发症。肉毒素离子导入不是常规的临床操作，但最近发表的一些文献表明，这种方法止汗的治疗效果比单纯水离子导入更长久。

索利什（Solish）等在年建议离子导入每次治疗20~30min，每周治疗3~4次，应用的电流为15~20mA。治疗后6~15天出汗会得到控制，以后每1~4周治疗1次。治疗效果维持时间一般为2~14个月。

卡卡（Kacar）等年发表的回顾性研究表明，离子导入疗法对儿童手掌多汗症是一项有效的治疗方法，但是每个疗程之间的间隔时间还需要进一步明确。

离子导入疗法的并发症很少，程度轻，包括皮肤干燥、脱皮、红斑；然而也有可能发生抗胆碱药物的全身性吸收，导致口干、视物模糊、尿潴留等并发症。

离子导入疗法的禁忌证包括孕妇和心律失常的人以及带有心脏起搏器、宫内节育器、金属植入体的患者。

抗胆碱药的全身用药可用来治疗多汗症，因为汗腺是由交感神经系统的胆碱能分支支配的，这些药物可以成为突触连接处的乙酰胆碱的竞争性抑制剂。对于严重的手掌多汗症，可以单独用药。对于氯化铝局部用药或电离子导入治疗或肉毒素治疗效果不佳的患者，抗胆碱药也可以作为辅助用药。根据索利什（Solish）等的报道，全身用药的并发症包括口干、便秘、尿潴留、心悸、瞳孔扩大、发热、抽搐等。即使这样，一些研究表明，抗胆碱药对于治疗手掌多汗症的效果良好，也相对安全，可以作为治疗腋下多汗症和手掌多汗症的第二选择。

奥昔布宁目前在临床上的应用逐渐增多，是一种有前途的治疗用药，儿童也可以应用。根据沃勒斯科（Wolosker）等年的报道，80%的患者应用后可以改善临床症状和生活质量。这种药物的主要并发症为口干，文献报道中只有一名儿童出现嗜睡。根据研究者的经验，这个新型药物费用不高，安全有效。他们建议一开始每天服用1次，剂量为2.5mg，以后逐渐增加到每天2次，每次5mg，持续服药12周。

格隆溴铵（胃长宁）是另一种潜在的二线用药，每天服用2~6mg可改善70%多汗症患者的症状。年帕勒（Paller）等进行了一项回顾性分析表明，70%的儿童多汗症患者应用格隆溴铵（胃长宁）后治疗效果良好，并发症主要为口眼发干，这种并发症呈剂量依赖性。古马尔（Kumar）等在年的研究进一步证明了格隆溴铵（胃长宁）对于儿童多汗症患者治疗的重要性。

内镜下胸交感神经切断术：只有当所有的治疗方法都失败时才考虑应用这种方法，因为需要考虑到其并发症问题。代偿性多汗症是这种手术的主要并发症，超过60%的患者都会发生。这种方法的治疗效果持久而且安全。最近的研究表明，单侧胸部交感神经切断术相比双侧切断术对于手掌多汗症的治疗效果更好，代偿性多汗症的发生率也明显降低。

最近应用一些能量设备如射频治疗原发性腋下多汗症的研究表明，这些能量设备可以明显减少患者的出汗量。然而公开发表的文献很少，尚缺乏对于手掌多汗症治疗的研究。

肉毒素可以抑制交感神经末梢释放乙酰胆碱，对汗腺起到短暂可逆的化学去神经支配作用，从而减少汗液分泌。

肉毒素对于重度多汗症是一线治疗选择，对于中度多汗症是二线治疗选择。桑托斯（Santos）等、库里斯（Kouris）等以及高登（Gordon）和希尔（Hil）的研究表明，肉毒素对于多汗症是一项革命性的治疗方法，大部分患者的治疗效果好，满意度高，甚至对于儿童患者也一样。然而，这种方法的治疗效果仅维持几个月，花费也比较高，治疗过程中疼痛感明显，尤其在手掌、手指等神经分布丰富的位置，使得这项技术的临床应用面临一定的挑战。

尽管这种治疗方法被认为是安全的，但对于患者来说，治疗过程会非常疼痛。疼痛是限制这项技术临床广泛应用的一个因素，所以治疗过程中需要一定的止痛措施。止痛方法有多种，但尚没有一个理想的标准方法。每个人对疼痛的敏感度不同，所以对每名患者的止痛方法需要单独考虑。文献中报道的方法包括局部应用表面麻醉药膏、将手伸进冰水中、振动麻醉、冷冻镇痛、二氯四氟乙烷喷雾剂、冰敷、应用无针注射系统如Med-Jet”、内侧尺神经阻滞麻醉或所罗门（Solomon）阻滞麻醉以及最近报道的一氧化氮吸入麻醉等。

研究者建议局部应用表面麻醉剂30min后，注射前再直接对皮肤进行冰敷（图10-3）。

图10-3每针注射前冰敷，以减轻疼痛

对于手掌多汗症的患者，采用上述方法止痛效果不佳时，如果患者没有禁忌证，可以采用神经阻滞麻醉。正中神经主要负责手掌的感觉，尺神经和桡神经主要负责手掌尺侧和拇指桡侧的感觉（图10-4）。正中神经位于手掌屈肌腱和桡侧腕屈肌之间，桡侧腕屈肌在手腕屈曲状态下可以肉眼看得见。在腕横纹上1cm注射3~5mL利多卡因可以阻滞正中神经。尺神经阻滞麻醉可以采用同量的麻醉药，注射到腕横纹上1cm尺骨茎突处尺动脉和尺侧腕屈肌之间。如果需要阻滞桡神经，依据桡动脉的位置，将麻药注射到腕横纹的侧面，小心不要注射到桡动脉中，因为桡神经和桡动脉位置紧挨着。

图10-4手掌的感觉神经分布

注射区域要仅限于Minor试验阳性的位置，治疗前进行拍照以便于治疗前后进行对比。通常整个手掌都会受到影响，包括指尖。手掌出汗的面积较大，治疗时首先对出汗量最多的部位进行注射。

用2~4mL0.9%的盐水稀释U的OnaA，每点注射1~3U，注射到真皮内，两点之间间隔1~2cm（图10-5）。

图10-5肉毒素注射点位

治疗手掌多汗症的OnaA总剂量一般为~U。治疗2天后出汗开始减少，2周后可以再次进行Minor试验，以便观察治疗效果（图10-6）。如果出汗仍然较多，可以再次补充注射。

图10-6（a、b）手掌多汗症治疗前和治疗后2周的碘-淀粉试验结果

塔穆拉（Tamura）等在年建议将U的OnaA用盐水稀释成4~5mL再进行注射。1只穿35码鞋的脚如果有轻到中度的多汗症，一般需要注射50U的肉毒素。

手掌多汗症的治疗效果维持时间比腋下多汗症的维持时间要短，一般为4~12个月，平均为6个月。

肉毒素治疗的禁忌证包括孕妇、哺乳期妇女、对白蛋白过敏者、神经肌肉疾病患者[如重症肌无力和兰伯特-伊顿（Lambert-Eaton）疾病以及外周运动神经疾病（侧索硬化症）患者]。

肉毒素治疗的并发症包括局部疼痛、淤青、重复治疗后出现抗体，后者有可能与大剂量频繁注射有关。5%~77%的患者会出现暂时性的手掌、手指无力，10~42天自愈，具有剂量依赖性，与皮下注射有关。研究者建议进行小剂量浅层真皮内注射，在大鱼际和小鱼际位置每平方厘米注射量不超过1U。

尽管肉毒素对手掌多汗症的治疗是安全有效的，但有些患者无法忍受注射过程的疼痛。因此有学者发明了一些新的治疗方法，比如肉毒素离子导入方法和肉毒素外用方法，后者目前处于3期临床试验阶段，不久的将来有望应用于临床。伊萨（lssa）等最近的研究表明，点阵激光辅助肉毒素吸收对于治疗手掌多汗症是一种新的治疗方法。

皮肤对于亲水性分子和带电的分子几乎不通透，Da分子量是亲脂性分子被动弥散穿透皮肤的上限。因此人们对增强皮肤渗透的技术抱有很大的兴趣。

最近，有学者应用剥脱性点阵射频或CO。激光联合高压力超声将药物导入到皮内来治疗妊娠纹、增生性瘢痕和秃发。

肉毒素治疗多汗症非常有效，但是治疗过程中的疼痛限制了其临床应用。莱塔达（Letada）等在年报道了应用点阵激光辅助导入氨基乙酰丙酸来治疗手掌多汗症，在文献中作者对这种方法也进行了评估。

每次治疗前，在治疗区域首先用酒精消毒，再用生理盐水清洗，施行必要的麻醉，治疗过程中局部需要空气制冷。

TED治疗过程分为3步：①点阵CO。激光局部照射。2将肉毒素溶液涂抹到皮肤表面。3在超声波的帮助下使肉毒素穿透到皮肤下（图10-7）。

图10-7（a、b）TED治疗过程，首先应用点阵CO2激光照射皮肤，

再将肉毒素涂抹到皮肤表面，最后用超声波将肉毒素导入到皮下

本方法应用的点阵CO。激光有一个滚动探头，可在皮肤表面滑动。通过特殊分光镜将激光分散成短脉冲激光束，每束激光为7×1像素。治疗参数：激光照射功率为60W，50mu/像素，间隔距离1mm。照射后在皮肤上会产生深~um、直径~1um的微孔。超声设备包括1个传感器、1个声呐管、1个远端空心管。操作模式是根据超声波产生的机械压力和扭矩，在肉毒素、皮肤和声呐管之间产生锤击效应。超声波参数：每2cm×2cm范围内50Hz（冲击频率），冲击强度50%，持续5s。

将U的kDa肉毒素（Botox~）用0.9%生理盐水稀释成2mL，然后在激光治疗后涂抹到皮肤上（2U/2cm2）。

为了将这种方法的治疗效果与标准的肉毒素注射方法进行对比，我们在一只手上用这种方法将50U肉毒素导入到皮肤内，另一只手上用注射方法将50U肉毒素注射到皮内。治疗后，让患者戴上乳胶手套，4h后再洗手。

大部分患者在治疗后1~3个月，出汗疾病严重程度量表的检测结果显示双手（注射方法和激光辅助方法）的分值都可以提高2分（减少80%的出汗量），治疗效果都可以维持6个月（图10-8）。有意思的是碘-淀粉试验显示两侧出汗量减少程度基本一致。

这种治疗方法的并发症包括治疗过程中和治疗后4h内手掌出现散在性红斑、轻度疼痛（烧灼感）等。

这种新的治疗方法对于疼痛敏感的患者是一个很好的选择，临床上需要更进一步的研究来明确治疗参数和标准治疗方案。

总结

·尽管人们对原发性多汗症的病理生理目前尚未完全明了，但很多证据表明，多汗症与自主神经系统功能障碍有关，也与遗传因素有关。

·治疗方法分为手术方法和非手术方法。非手术方法包括表面止汗剂、离子导入、全身用药等。手术方法包括内镜下胸部交感神经切断术、腋下皮肤切除术。

·肉毒素是治疗手掌多汗症的重要方法，尤其对于保守治疗效果不佳的患者。

·为了避免出现手部的肌肉无力，肉毒素应注射到表浅真皮内，注射量要小，每平方厘米不超过1U，尤其在大鱼际和小鱼际位置。

·晕针患者或对疼痛敏感的患者可以辅助离子导入或点阵激光治疗。

·点阵激光辅助下应用肉毒素治疗多汗症是一种新的方法，需要进一步的临床试验研究。

汗腺是皮肤内的一种管状结构，负责分泌汗液。多汗症的患者往往出汗过多。局部多汗症往往为原发性疾病，常常出现在腋下、手掌、足底、前额等部位。面部其他部位多汗症不常见，但是对于患者来说也属于需要认真治疗的疾病。

多汗症可见于所有种族的人群，患者往往存在严重的生理表现，如手掌湿冷、脱水、皮肤浸渍形成慢性感染等。多汗症也会对患者造成严重的心理影响，扰乱患者的正常工作和社会交往。幸运的是，目前医学的发展为我们提供了多种多汗症的治疗方法，包括全身用药、局部应用止汗剂、离子导入、应用肉毒素、进行手术等。面部多汗症和头皮多汗症的患者也可以通过肉毒素真皮内注射进行治疗。

原发性多汗症多见于手掌、足底和腋下，但也会发生于面部、头皮、后背、颈部、乳房下、腹股沟、大腿和臀部。常常双侧同时发生，一般在青春期甚至儿童时期发病。正常情况下睡觉时不会发生。同一家庭的其他成员也会出现。发病原因不清楚，但情绪焦虑会加重病情。尽管病情短期内不会自行好转，但随着患者年龄的增长病情逐渐减轻。

继发性多汗症会影响到全身（全身多汗症）或某一特定区域，也可能仅仅影响到身体的一侧。继发性多汗症的患者睡觉时也会出汗。发病原因包括全身性疾病或感染、肥胖、内分泌系统紊乱（如甲亢）、更年期、糖尿病等，也可由于服用药物引起，如抗抑郁药（氟西汀）。诊断原发性多汗症时必须排除继发性多汗症的可能。

腋窝、手掌、足底的真皮深层富有汗腺。汗腺由神经节后交感神经支配，神经传递介质为乙酰胆碱（图11-1）。

图11-1汗腺的交感神经支配示意图

原发性多汗症的发病原因不明，大部分学者认为与交感神经功能亢进，尤其是脊柱旁的胸链交感神经节有关。这些神经节控制着汗腺，负责身体出汗。不同的神经节功能发生亢进，使身体的相应部位出现多汗症状。

头面部多汗症常常也影响到颈部，造成皮肤油腻，给人汗淋淋的感觉。

诊断

多汗症的发生部位可以由碘-淀粉试验（Minor试验）予以确认，通过这种方法也可以对治疗的效果进行判断。首先用滤纸将需要检测的部位汗液吸干，再将3%~5%的碘酒涂抹到皮肤上，然后撒上玉米淀粉。当与汗液接触后，淀粉会呈现紫色，从而可以确定多汗的部位（图11-2）。

图11-2肉毒素治疗前后的Minor试验结果。（a）治疗前。（b）治疗后

治疗前局部麻醉可以让患者治疗过程中感觉更舒适。注射过程一般很安全，不会出现明显的并发症，不过在面部注射时患者往往感觉比较疼痛。注射后24~72h开始起效，治疗效果一般维持4~9个月。根据临床检查结果确定再次注射的时机。

治疗

根据多汗症的病因、发生部位、患者的耐受度选择合适的治疗方法。表11-1和表11-2列举了相应的治疗方法和多汗症的发病原因。

头面部多汗症的治疗

头面部多汗症给人的生活造成很大的影响。男性多见，因为男性更容易受到情绪和食物刺激的影响。常常为特发性或原发性。

可以用1%~2%的格隆溴铵（胃长宁）乳膏进行局部治疗，但治疗后有可能出现全身性的并发症如口干、视物模糊和瞳孔扩大。

每日给予10mg的奥昔布宁可以减少面部出汗。注意口干、阴茎勃起功能障碍、头疼和尿潴留等并发症。

也有A型肉毒素治疗头面部多汗症成功的案例。首先采用Minor试验确定治疗部位，每点注射1~2U的Botox°、Prosigne”、Xeomin”、Botulift”或者3~6U的Dysport”。每个注射点间隔1.5~2.0cm。注意避免面部一些并发症的发生，如双侧不对称、笑容不自然、口轮匝肌无力等，治疗前需要与患者进行详细沟通。

头皮注射，每点一般注射2~4U的Botox”、Prosigne"、Xeomin"、Botulift”或6~18U的Dysport"。每点间隔2～2.5cm（图11-3~图11-5）。

图11-3额部肉毒素注射点位

注射剂量：

Botox”、Prosigne"、Xeomin"、Botulift每瓶U。用1.0mL非防腐盐水溶解，最终浓度为1U/0.1mL。Minor试验后，每点注射1~2U，两点之间间隔1~1.5cmDysport"每瓶U。考虑到Dysport*和Botox*之间3：1的剂量换算关系，用1.66mL非防腐盐水进行溶解。Minor试验后，每点注射1~2U。两点之间间隔1~1.5cm

图11-4头部肉毒素注射点位

注射剂量：

Botox”、Prosigne"、Xeomin"、Botulift"每瓶U。用1.0mL非防腐盐水溶解，最终浓度为1U/0.1mL。Minor试验后，每点注射1~2U，两点之间间隔1~1.5cmDysport*每瓶U。考虑到Dysport*和Botox之间3：1的剂量换算关系，用1.66mL非防腐盐水进行溶解。Minor试验后，每点注射1~2U。两点之间间隔1~1.5cm

图11-5鼻部肉毒素注射点位

注射剂量：

Botox"、Prosigne"、Xeomin"、Botulift"每瓶U。用1.0mL非防腐盐水溶解，最终浓度为0.5~1U/0.1mL。Minor试验后，每点注射

0.5-12U，两点之间间隔1~1.5cmDysport"每瓶U。考虑到Dysport”和Botox*之间3：1的剂量换算关系，用1.66mL非防腐盐水进行溶解。Minor试验后，每点注射0.5~1U。两点之间间隔1~1.5cm

减少肉毒素的弥散范围可以降低并发症的发生率，在注射位置离肌肉近时尤其要注意。弥散度受肉毒素剂量、注射部位、注射浓度及注射技术的影响。

经皮肉毒素应用

一种新的多肽转运系统（经皮转运）可以将皮肤表面的肉毒素转运到皮内，这种方法在面部多汗症的治疗方面具有一定的前景。

结论

多汗症主要为出汗过多，有多种临床表现，发病区域一般为腋下、手掌、足底、头面部。面部多汗症影响患者的社会活动，导致心理障碍，应该采取尽可能的治疗方法来减少多汗症对患者的影响。

总结

·面部多汗症不多见。

·很少有肉毒素治疗面部单个区域如前额、鼻部、头部多汗症的文献报道。

·肉毒素治疗面部多汗症效果很好。

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