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疑难杂症∣寒因寒用、通降阳明治疗疑难畏寒患者一例 罗XX，女，57岁，于年11月17日入住中医经典科。 主诉：反复走窜性冷6个月，加重1周。 现病史：患者于6个月前无明显诱因感全身走窜性冷，失眠，1月前于外院就诊，考虑焦虑抑郁状态，予枸橼酸坦度螺酮胶囊、六神安神胶囊口服后怕冷症状缓解不明显。1周前患者症状较前加重，全身走窜性冷，腰背部甚，不能平卧，平卧则背心冷加重，必须以暖水袋贴敷于后背，失眠，焦虑，时有头痛，口干无口苦，不欲饮，无视物旋转，无恶心呕吐。入院症见：患者神清，精神状态一般，畏寒，前额头痛，咽喉痛，平素怕冷，全身走窜性冷，腰背部甚，纳可，眠差，小便黄，大便秘结，7-10天/次。 体格检查：双侧肺未闻及干、湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红，苔薄白腻，脉浮。 辅助检查：心脏彩超:左室舒张功能减低。MRI:腰椎退行性变。心电图:窦性心律，逆钟向转位，T波异常。血脂：甘油三酯:2.70mmol/L，总胆固醇:5.69mmol/L，余检查未见异常。 中医诊断：郁证（太阳证） 西医诊断：1、焦虑状态2、腰椎退行性病变3、脂肪肝 病情特点：患者畏寒，易汗出感冒，前额头痛，咽喉痛，平素怕冷，全身走窜性冷，腰背部甚，纳可，口干，不欲饮，眠差，小便黄，大便秘结，7-10天/次，舌暗红，苔薄白腻，脉浮。 病机分析：患者近两日有外感，太阳表寒不解，治疗考虑先开太阳、利湿浊。 处理：桂枝汤合五苓散加减 桂枝白芍大枣炙甘草 泽泻猪苓茯苓白术 共1副,每副ml,每日1剂每日3次。 中医特色疗法：中医辅以耳穴压丸每周两次通调五脏，穴位贴敷每日一次补益脾肾，中药热奄包每日两次温经通络，超声药物透入每日一次通络止痛，皮内针每周两次宁心安神，隔物灸每日一次温通阳气，通调五脏。 病情特点：患者服药后前额头痛、咽喉痛缓解，患者仍感全身走窜性冷，腹部冷，坐位以卧位怕冷较严重，失眠，焦虑，时有头痛，口干，饮食正常，小便黄，大便秘结稍减轻，有坠胀感。舌暗红，苔腻微黄，脉浮。 病机分析：太阴寒湿、中土不运，治疗以运太阴，化湿浊。 处理：砂半理中汤合四逆散加减 生晒参干姜白术炙甘草 砂仁后下法半夏北柴胡炒枳实 白芍 共4副,每副ml,每日1剂每日3次。 病情特点：患者服药后自觉全身走窜性冷较前减轻，自觉怕冷程度较前有改善，怕冷以右侧胁肋部及双侧小腿为主，伴肩部及右上臂冷痛，无头痛咽痛，仍失眠，焦虑，口干，患者精神一般，饮食正常，小便略黄，大便干结，便不尽感。舌暗红，苔腻微黄，左脉浮弦，右脉偏沉弦。 病机分析：少阴寒化、湿浊内停、表里同病。 处理：真武汤合桂枝汤加减 白术白芍白附片先煎茯苓 桂枝炙甘草生姜 共1副,每副ml,每日1剂每日3次。 病情特点：患者服药后仍感全身走窜性冷，仍失眠，其余症状如前所述。舌暗红，苔腻微黄，左脉浮弦，右脉偏沉弦。 病机分析：少阴寒化，真阳不足。 处理：破格救心汤温少阴 白附片先煎干姜山萸肉炙甘草 红参片龙骨先煎牡蛎先煎 共2副,每副ml,每日1剂每日3次。 医院中医经典科远程会诊讨论。 病情特点：患者为中年女性，平素怕冷，1周前患者症状较前加重，全身走窜性冷，失眠，焦虑，时有头痛，口干无口苦，不欲饮。中医先后予以开太阳、运太阴、温少阴后，现患者自觉后背、两胁、双侧小腿发冷，失眠、大便干结，单纯从一经或两经辨治，疗效欠佳。 再次详细询问病情：患者神清，平素急躁易怒，精神较差，怕冷，腹部怕冷经治疗缓解，后背部、右上臂、腰腹及两胁肋部、小腿部走窜性冷，卧床盖被时明显，下床站立及行走则减轻。觉得冷时额头、颈部出汗，出汗便感冒。感冒时有头晕，口不苦，口干不欲饮，口干时仅饮水使口腔湿润即可。饮食可，睡眠欠佳，小便略黄，排尿通畅，偶有夜尿一次，平时大便秘结，3-7天/次，但较入院前好转。舌暗红，苔厚腻微黄，脉左侧弦浮，右侧沉弱。 讨论后意见：患者睡觉就冷，越睡越冷，活动后减轻，泡睑虚浮，左脉浮弦，右脉沉弱，口干无苦，小便黄，舌大便干结，舌暗红，苔厚腻偏黄，寒气走窜是阳气不归位引起。本底寒性，但是目前表现为寒热错杂之象，为阳明不降，火不归位导致。考虑太阳阳明少阴合病，中医治疗予平调寒热、开太阳、降阳明、温少阴，方选半夏泻心汤合四逆汤加减。处方如下： 生半夏先煎黄芩酒黄连炮姜 炒苍术酒大黄龙骨先煎牡蛎先煎 白附片先煎 共1副,每副ml,每日1副每日3次。 病情特点：患者服药后诉双下肢乏力，较前明显，服用稀饭后有出汗，大便干，难解。口干，不口苦，胃纳可。觉间断潮热汗出，以头颈部明显。舌边稍红，苔腻微黄，左侧脉滑，略浮，右侧脉沉滑。 病机分析：考虑阳明不降，阳气郁结。 调整处方：酒大黄改为生大黄 生半夏先煎黄芩黄连炮姜 苍术生大黄龙骨先煎牡蛎先煎炙甘草熟附子先煎 共2副,每副ml,每日1副每日3次。 病情特点：患者服药后解黄色稀水样大便3次，便后觉畅快，小便通利，下肢无力好转，今晨觉精神好转，肩背部舒展轻松。右腰背部及右臂发冷明显缓解，仍觉得后背及右胁发凉。夜里不用再开空调，仍需用暖水袋热敷，觉间断潮热汗出稍好转，睡眠可，可将双足露出被子。舌暗红，苔黄腻，左侧脉滑，右侧脉沉滑，较前有力。 病机分析：仍有阳明郁热，右路不降，水饮不化。 调整处方：在前方基础上将龙骨、牡蛎加量，共4副,每副ml,每日1副每日3次。 病情特点：患者怕冷明显减轻，已两天不需要热水袋和空调。只需要盖一床被子，脚可以放在被子外面，自诉怕冷好了百分之八十。觉得阵发性发热，头颈部出汗，夜间明显，近两日入睡困难。大便三日未解，今日大便前干后稀。口稍干，比之前改善。舌暗红，苔黄腻，脉滑。 病机分析：中焦得以斡旋，怕冷明显缓解，考虑患者怕冷为阳郁，而非阳虚为主，当前患者有阳明热化之象。 调整处方：将炮姜减量，附子减量，黄芩加量，带中药7剂出院。 1.本案病机：阳明不降，阳气不通，运转不畅，少阴不足。 《素问·生气通天论》曰：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”人体的温暖，有赖于阳气的正常运转和敷布，否则阳气不达，畏寒立至。本患者怕冷，睡觉就冷，越睡越冷，活动后减轻，寒气呈走串样，伴口干，小便黄，大便干结，舌边尖红，苔厚腻偏黄，脉左侧弦浮，右侧沉弱，此类患者常规思维是畏寒怕冷为阳气不足，需用温药治疗，一般不会再用凉药。但单纯开太阳或温少阴不解，患者活动后畏寒减轻，并非真正阴寒内盛，且口干便秘亦非少阴寒化之兆，患者大便秘结，伴口干、小便黄等症状是不可忽视的阳明不降之征。治疗以半夏泻心汤为主方，升降并用，寒温同施，目的在于恢复患者中土之运转，升降复则阳气敷布自然可望恢复。本患者大便干，口干，情绪易急躁，虚象不甚，故去人参大枣，略加附子稍温少阴，更将大黄逐渐加量以通降阳明，加龙骨、牡蛎以重镇降逆遣方用药。在选定主方后，还当根据患者寒热证属性，增强通降或温升之力，该患者以便秘，大便干，口干为主，故以增强降阳明为主（大黄、龙骨、牡蛎加量），稍佐温运太阴少阴之品（附子、炮姜减量）。 2.阳明病亦可见畏寒，通降阳明则畏寒自除。 《伤寒论》第条曰：“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”其病机在于阳明里热，迫津液外泻，汗出气泄,不能卫表,所以有背微恶寒，治疗予白虎加人参汤清热里热、养津液则畏寒自解。该患者无明显精神倦怠、多寐少动之阳气不足之征，以大便秘结，阻遏气机，阳气运行不畅为病机（偏身畏寒更说明非阳气不足之纯虚证，阳气不足当为对称性畏寒肢冷），根据患者治疗过程中反复大便不畅、心烦失眠、间断潮热汗出等表现，更说明阳明里热内蕴，故治疗始终以通降阳明（降右路）为主，温运少阴（升左路）为辅，患者自诉短期内好转百分之八十，证明此方切中病机，疗效显著。 治疗前后患者舌像变化 医院中医经典科，因您的
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