本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》年第2期

创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder，PTSD)是人们在受到伤害性应激源刺激后，表现出的一系列精神症状，主要包括记忆障碍、过度觉醒、麻木与逃避行为及自杀倾向等，危害患者的身体健康，严重影响了患者的生活质量。年美国流行病学调查的最新统计数据显示PTSD的发病率约为6．8％，并且有逐年上涨的趋势。PTSD的治疗包括药物治疗与心理治疗，但治疗有效率低，因此人们一直在寻找一种更为有效的PTSD治疗方法。星状神经节阻滞(stellateganglionblock，SGB)是一种通过阻断颈部与上胸段交感神经而发挥作用的一种区域神经阻滞技术，在治疗神经病理性疼痛，如疱疹后疼痛与幻肢痛、上肢多汗症等方面发挥了重大作用。现在越来越多的临床病例报道了SGB在治疗PTSD方面取得的良好临床效果。因此，本文对SGB治疗PTSD的临床应用进展作一综述。

由脊髓发出的交感神经节前纤维在脊柱两旁形成交感神经节，在此换元后发出节后纤维支配各组织器官。星状神经节由颈下交感神经节和胸1神经节融合形成，但这种神经节融合并不是存在于所有人群中。国外统计数据认为完整的星状神经节存在约80％的人群中，我国研究人员进行的人体解剖数据表明颈下神经节与胸1神经节完全融合成星状神经节的概率是60％，部分融合形成两端膨大神经节占25％，神经节未融合的概率为15％。因此，广义的SGB是指颈下与胸上交感神经节阻滞。星状神经节发出节后纤维投射到外周与中枢，其外周神经纤维分配到头颈、面部、上胸、上肢、心脏等位置，成为SGB治疗上肢雷诺症、多汗症、心律失常等解剖学依据；而其投射到中枢神经系统的神经纤维可能是SGB治疗IrlSD的理论依据之一。研究人员通过注射狂犬病毒追踪星状神经节在鼠头部的神经投射，其结果证实：星状神经节与中枢神经系统存在着2～3级突触联系。病毒标记物首先出现在下丘脑与杏仁核区域，6d～8d后，标记物出现在边缘区、脑岛及腹内侧颞叶皮质区，这些区域是调节机体应激反应的核心区域H1。此外，Masliukov和NozdrachevM。通过诱发电位也检测得到猫星状神经节投射到丘脑腹后核区域与大脑躯体感觉皮质S1与S2区。以上数据证实了星状神经节与中枢神经系统的联系，为SGB治疗PTSD提供了可靠的解剖学理论依据。虽然Masliukov等研究认为左右星状神经节在大脑的投射差异没有统计学意义，但是也有研究人员认为，右侧大脑半球参与情绪调控，所以在缓解trFSD患者的精神症状时是通过阻滞右侧星状神经节实现的，而且现有临床资料均显示，SGB治疗trPSD均采用右侧神经节阻滞技术，因此，不同侧的SGB对治疗PTSD是否有差异仍需进一步探讨。

尽管星状神经节神经纤维与下丘脑等应激调节中枢存在解剖结构上的联系，SGB具体是如何发挥其治疗PTSD的作用尚无具体实验证实，但是一些研究人员在依据PTSD的发生机制基础上提出了下列假设。

2．1SGB与下丘脑垂体一肾上腺皮质(hypothalamus．pituitary-adrenal，HPA)轴

HPA是调节应激反应的主要中枢，在自主神经系统与神经内分泌系统中发挥主要的调控作用。应激时，下丘脑的儿茶酚胺合成酶与酪氨酸羟化酶mRNA表达均上调，促进去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)合成释放。NE不仅通过激动仪．1受体促进下丘脑室旁核释放促肾上腺皮质激素释放激素(eorticotropinreleasinghormone，CRH)释放进而激活HPA轴，同时杏仁核NE升高也影响记忆的形成。在解剖学基础上，研究进一步证实SGB可以降低应激反应时外周血清NE与皮质醇的浓度，从而抑制应激反应。因此，SGB治疗PTSD的机制可能是通过直接抑制中枢HPA轴从而抑制NE合成与释放，同时有学者认为SGB治疗热潮红的机制也是通过抑制中枢儿茶酚胺的释放，这一假设尚待确切的实验数据的支持。

2．2SGB与神经生长因子heregrowthfactor，NGF)

NE的合成释放受NGF的调节，NGF是一种重要的神经营养因子，在神经细胞的生长、分化及凋亡等信号通路中发挥调节作用。急性与慢性应激都会导致NGF增加，增加的NGF会进一步促进交感神经系统活性、促进NE的分泌，有研究表明NGF会从中枢通过逆行运输的方式到达外周神经节，激发交感神经节的活性促进交感递质的释放。局部神经阻滞会通过减少NGF分泌抑制神经元的再生与电发放。因此，SGB减少NGF分泌释放从而抑制交感系统可能是其治疗PTSD的作用机制之一。

既往研究证实，SGB可以明显改善应激状态下患者的睡眠质量，提高生活质量；在改善老年患者术后认知功能障碍(包括精神错乱、人格障碍及记忆力受损等精神神经症状)等方面也具有确切的治疗效果。最新研究也同样显示，SGB治疗PTSD具有其特有的优点。通过检索外文文献检索数据库，我们收集了年～年间行SGB治疗PTSD的临床数据共25例，治疗效果：25例患者中接受神经阻滞后症状减轻并具有临床意义的有19例(76％)，治疗后症状缓解但不具有临床意义的有4例(16％)，2例患者治疗后症状无缓解(8％)，其中1例在接受第2次SGB治疗后主诉症状明显缓解。在所有患者中，对比药物辅助与神经节阻滞联合治疗的患者，单独进行SGB治疗的患者症状缓解程度与联合药物治疗的患者比较，差异无统计学意义。为了进一步对SGB治疗PTSD的效果进行评价，部分研究人员采用PCL心理评分测验，其结果见表1。

上述临床数据证实SGB治疗缓解PTSD症状是有效的。在Mulvaney等的病例报告中，一名46岁经历海湾战争的男性患者表现为睡眠障碍、闯入性记忆与空白性记忆，生活工作能力明显受限。PCL心理测验评分为76分。患者接受镇静催眠药与抗抑郁药治疗后，症状未得到明显改善，患者接受颈6水平右侧SGB，5min后患者自觉症状明显减轻，7个月后患者PCL评分为67分，并接受第2次SGB治疗，治疗后PCL评分为23分，随后7个月随访中PCL维持在34分左右；尽管SGB治疗后症状复发，但程度较未接受神经节阻滞之前明显减轻(76：67)。此外，Alino等和Lipov等也分别报道了SGB治疗PTSD的一系列临床数据，其有效率分别为75％和86％。受试对象的精神症状明显缓解，包括自杀倾向与被监视感及焦虑感消失等，但仍有15％左右的患者症状并未得到改善，其部分原因可能与星状神经节解剖位置有关。尽管目前缺乏大量临床数据的支持，但是随着研究的深入，SGB在治疗PTSD方面将会拥有更为广阔的前景。

SGB的副作用大致分为与解剖位置相关和局麻药毒性相关的副作用。此外，由于星状神经节是交感神经节，其发出的交感节后纤维分布范围较广泛，阻断后会出现与去交感神经支配相关的一系列表现。

4．1与穿刺相关的并发症

星状神经节毗邻颈总动脉、椎动脉等大血管，如果局麻药误入血管会出现局麻药中毒的症状；反复的穿刺损伤动脉血管则会导致出血从而引起颈部皮下血肿甚至压迫气管造成呼吸道梗阻，严重者威胁患者生命。此外，损伤胸膜顶与喉返神经等结构导致气胸、声音嘶哑等也是SGB较为常见的并发症。

4．2去交感神经支配引起的血流重分布

星状神经节的节后神经纤维支配范围包括头面部、上肢、心脏及肺脏等器官，在影响内脏血管舒缩、心脏的节律与心肌收缩力等方面起重要支配作用。有文献证实SGB抑制交感缩血管神经功能导致血流重分布，增加头颈部血流灌注并且降低肝肾等内脏器官的血流量。对于脑血流灌注的影响，SGB会增加阻滞侧的脑血流，而非阻滞侧的脑血流减少，但是这种减少可以通过吸氧治疗得到改善。SGB影响血流重分布。这种影响对功能正常的患者不会产生影响，而对于本身并存有肝、肾功能障碍的患者，则需严格掌握SGB的适应证以免发生不良后果。

4．3并发症防治

避免SGB并发症常用方法包括准确的穿刺定位及适当的药物用量。现常用的SGB方法是以第6颈椎横突为体表标志行气管旁SGB的方法。为了判断穿刺准确性，Jadon认为X线透视辅助，以颈椎钩突和脊柱关节为穿刺目标进行神经阻滞可以减少血管损伤的发生。但是通过X线透视只能显示骨性标志，而超声介导的SGB对椎骨旁血管、气管、食道等软组织的显示较透视更加清楚，可以更加精确地辅助进行星状神经节定位，提高穿刺的准确率。除了准确的穿刺定位，注射的局麻药容量也是影响阻滞范围的原因之一：研究人员通过不同容量的SGB发现5ml的药物容量可以充分阻滞C4～T34范围的神经，而更大剂量(10m1)的广泛阻滞会同时阻滞喉返神经与臂丛等造成声音嘶哑等并发症。然而，也有学者认为10ml并不能带来完全的SGB阻滞。根据临床资料，现其常用剂量为5m-10ml，并且获得了令人满意的阻滞效果。

PTSD是多系统共同参与的临床综合征，治疗PTSD的方法需要多种方式联合应用才会获得更好的治疗效果。SGB治疗PTSD起效快，持续时间长，患者满意程度高，而且花费较长期大剂量药物治疗少，很适合我国国情需要。虽然SGB治疗PTSD辅助长时程小剂量药物获得了良好的治疗效果，但是良好的SGB穿刺要求医务人员具有更高操作技能，而且反复穿刺有加重损伤的风险，既使在超声及x线等辅助技术的基础上提高穿刺的准确度，但仍有发生局麻药误入血管等不良并发症的风险，需要医师提高警惕，预防副作用的发生。另外，SGB治疗PTSD其具体机制尚不明确，尽管已证实了星状神经节与中枢下丘脑等结构的联系，但是其分子机制与SGB影响的信号通路也需要进一步实验来证实。总之，诸多临床数据证实SGB治疗PTSD是有效的，在治疗PTSD方面，SGB拥有广阔的前景，其治疗机制有待于进一步探索。

参考文献（略）