例1　男，出生胎龄31＋1周，出生体重1.6kg,Apgar评分1min9分，5min10分。因生后呼吸困难20min于年10医院新生儿科。予以经鼻持续气道正压通气(nCPAP)，补充肺表面活性物质，呼吸困难好转。第5天右侧肘正中静脉经外周中心静脉置管(PICC)，胸X线片提示导管末端位于T2椎体。置管后患儿开始接受肠外营养制剂(TPN)5ml/h。PICC12h出现频繁血氧饱和度下降，呼吸困难进行性加重，伴有皮肤黏膜苍白、四肢末端循环差，予气管插管、机械通气。床边胸X线片提示双侧肺透亮度较置管前降低。予胸腔穿刺，分别从左、右侧胸腔抽出乳白色液体约13和27ml。患儿呼吸困难消失。胸水检查见大量脂肪颗粒。拔除PICC；复查胸部X线正常，停用机械通气。继续常规治疗、外周静脉营养，住院15d，体重达1.68kg，完全胃肠营养，医院治疗。

例2　女，出生胎龄26周，出生体重0.85kg,Apgar评分1、5、10min分别为1、5、8分。复苏后呼吸困难20min于年10医院新生儿科。入院后予补充肺表面活性物质、机械通气。生后第9天经右侧肘正中静脉行PICC，胸X线片提示导管末端位于右锁骨下静脉，输注TPN4ml/h。置管40h出现经皮血氧饱和度下降，吸入氧浓度逐渐升高，血压下降，尿量减少，血气分析示pH7.19，二氧化碳分压(PCO2)45mmHg(1mmHg＝0.kPa)，氧分压(PO2)50mmHg，HCO3-10.8mmol/L，碱剩余-8mmol/L,C反应蛋白15mg/L,白细胞18×/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.29，单核细胞0.01。予生理盐水扩血容量、血管活性药物等，病情无改善，置管后64h经皮血氧饱和度持续下降并伴有心率减慢，体格检查发现患儿右上臂及右胸壁肿胀(置管侧)，急诊床边胸X线片提示：右肺透亮度较前降低。立即停用PICC，行右侧胸腔穿刺，抽出乳黄色样液体35ml,胸水检查见乳糜颗粒。第2天复查胸X线片正常。家长放弃治疗出院，出院后当日死亡。

例3　男，出生胎龄31周，出生体重1.7kg,Apgar评分1、5min均为10分。因呼吸困难30min于年4医院新生儿科。入院后予以nCPAP辅助通气，生后第5天右侧肘正中静脉PICC，胸X线片提示导管末端位于T6。输注TPN5ml/h。生后15d确诊坏死性小肠结肠炎，手术治疗后继续静脉营养。PICC置管后30d患儿出现右侧头面部水肿，逐渐加重至胸部，偶有血氧饱和度下降，床边胸X线片提示双侧肺透亮度降低。予以抗感染治疗，呼吸困难仍加重，再次予nCPAP辅助治疗，PICC后32d复查胸X线片提示双侧肺透亮度降低，导管末端异位于T1椎体水平。胸部B超：右侧胸腔积液。拔除PICC,右侧胸腔穿刺抽出淡黄液体约30ml，呼吸困难明显缓解，胸水检查见乳糜颗粒。继续常规住院治疗61d，体重2.66kg,治愈出院。

例4　女，出生胎龄30＋1周，出生体重1.6kg,Apgar评分1min9分，5min10分。因呼吸困难30min于年8医院新生儿科。予以nCPAP及肺泡表面活性物质治疗，第2天脐静脉置管(umbilicalveincatheters，UVC)。胸X线片提示UVC导管末端位于T12水平。输注TPN5ml/h,置管后30h出现腹胀。予禁食、胃肠减压；腹胀仍加重并出现呕吐。置管后第5日行床边腹部B超，提示腹腔多个大小不等液暗区，最大前后径36mm。予腹腔穿刺，抽出乳粉色液体约65ml，后腹腔引流乳粉色液体约35ml。腹水检查见乳糜颗粒。拔出UVC导管，腹胀呕吐消失。继续常规治疗，住院38d，体重2.4kg治愈出院。

中心静脉置管(CVC)因操作简便、留置时间长，有效地减轻了患者反复穿刺的痛苦，并避免了高渗药物对血管的刺激，是新生儿临床中常用的一种输液通道[1]，有PICC和UVC。作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，CVC在临床应用中不可避免地发生各种并发症。浆膜腔积液是CVC罕见致死性并发症之一，国外文献报道发生率为0.5%～3.0%，病死率高达30%～91%[1]。国内年麦菁芸等[2]首次报道CVC导致胸膜腔积液。CVC导管末端位置过浅是发生浆膜腔积液最重要危险因素[3]。美国静脉输液学会推荐经上肢置管的PICC末端的位置应在上腔静脉中下段；UVC导管末端在右心房或下腔静脉交界点或在胸段的下腔静脉内[4]。本组4例患儿导管末端位置均较推荐位置浅，例2位于右锁骨下静脉。尸体解剖发现早产儿上腔静脉血管内径可达20mm，而锁骨下静脉的平均直径仅2.5～2.6mm[5]，因此预防浆膜腔积液发生的关键是确定CVC末端处于正确位置，并应定期行X线或超声监测。此外，静脉输注高渗性药物也是发生CVC导管相关浆膜腔积液的原因之一。本组病例输注的均为葡萄糖浓度12.5%的静脉高营养液，渗透压高达～mmol/L。当导管末端低于推荐位置时，应注意降低TPN的渗透压以减轻对血管内膜损伤。临床上浆膜腔积液表现为相应组织的压迫症状。本组4例均为早产出生，生后即出现呼吸困难需要补充肺泡表面活性物质和呼吸支持，住院过程中再次出现呼吸困难或腹胀时，往往首先考虑感染加重，而忽略了其他原因。本组4例在病情变化出现后都进行了多次床边X线摄片。但由于新生儿X线检查体位常为仰卧位，少量胸腔积液，胸X线片可无任何异常表现。即使积液较多，胸X线片也多为肺透亮度降低。因此早产儿在CVC置管后出现不明原因呼吸困难、腹胀等病情变化时，需考虑CVC致浆膜腔积液可能。可以通过拍摄立位胸X线片或床旁B超检查，甚至诊断性穿刺作出判断。一旦明确诊断，立即停止CVC输液，及时穿刺减压是抢救成功的关键。

参考文献（略）

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