恶性间皮瘤虽然在胸腹水中少见，但是其形态学既要和间皮反应性增生鉴别，又要和转移性腺癌鉴别，因此，总结其常见的一些特点，还是很有必要的。

第1点：看病史。恶性胸膜间皮瘤远高于恶性腹膜间皮瘤，恶性心包间皮瘤则极为罕见。胸腔恶性间皮瘤男性远比女性常见，文献报道比例是男：女为13:1，平均发病年龄55岁。恶性间皮瘤本身就是一种少见的疾病，在胸腹水中的发生率远远少于转移癌，女性腹水病例更不要随意往这个方向考虑。

第2点：看影像学。胸腔恶性间皮瘤的影像学特点是弥漫性不对称胸膜增厚。肺癌则常表现为肺部的占位性病变。任何胸腹水细胞学诊断都必然包括三个方面：病史，影像及形态学改变。

第3点：看细胞形态学改变。首先要说明的是，无论形态学有什么特点，临床工作中都不可能仅仅根据形态学做出恶性间皮瘤的最终诊断，形态学特点的归纳主要是给后续的辅助诊断明确鉴别方向。

形态学特征1：病变细胞数量通常较多，无论是单个的还是成团的。细胞团之间大小形态差异明显，可以见到很大的细胞团，常常由超过50个病变细胞所构成。

低倍镜下，细胞量丰富，成团的细胞与散在的细胞都多，细胞团有小有大。这个特点很好理解，恶性间皮瘤发生在胸膜腹膜，病变组织直接“泡在”渗出液中，细胞很容易脱落下来，相比转移性腺癌，更常见一些大的团块。例如图中右侧的大团块。

形态特征2：细胞团具有一定的立体感，但是三维立体结构远不如转移性腺癌那么明显。更重要的特征是细胞团的外围轮廓不平整，而腺癌的轮廓则是非常平滑。

红色箭头与黄色箭头所示的细胞团，有一定的立体结构，但是与背景中绿色箭头所示的单个细胞成像基本在同一个层面上，说明其立体感不强。

大的细胞团，红色箭头指的位置病变细胞凸起，形成“钉突”外观。小的细胞团更像是由三小团细胞拼接而成。这种不规则的团的结构，更常见于恶性间皮瘤。

形态特征3：背景有很好的提示意义。恶性间皮瘤背景中常见过渡的不同形态的病变间皮细胞，转移癌背景中则是正常的间皮细胞或者是缺少间皮细胞。

背景中有不同成熟阶段的间皮细胞，绿色箭头所示的间皮，核增大，核浆比增高，核染色质粗糙，核膜不规则，体现出明显的异型性，这些异型的间皮细胞构成了恶性间皮瘤的背景。与之对比的第二图，背景中几乎都是转移癌细胞，红色箭头所示为唯一的间皮细胞，呈正常状态。背景对于诊断的帮助很大，需要切记这一条。

形态特征4：恶性间皮瘤可以形成腺泡样结构，恶性细胞常常包绕着淡绿色的轴心构成。轴心是由疏松的间皮下基质组成，巴氏染色时呈现淡绿色。

红色箭头所示即为淡绿色的基质轴心，黄色箭头所示为细胞团不规则外围的钉突样突起。这样的细胞团与腺癌细胞团区别明显，特异性相对较高。

形态特征5：恶性间皮瘤也可以出现胞浆内空泡，与腺癌相比，空泡较小，位于中间，立体感不强，对于细胞核的挤压较小。

第一图红色箭头所示的细胞似乎是正常间皮细胞的开窗现象，其实这不是两个正常的间皮，因为核的异型明显，这是一双核增生的恶性细胞，空泡位于中间位置。黄色箭头所示的是散在的恶性间皮细胞，胞浆内都可以看到细小的胞浆内空泡，这些空泡对于核没有多大的影响，不具备粘液感，整体的立体感也很小。

第二图为转移腺癌的空泡，大，彼此融合，有粘液感，核被挤压到最边上，无论是单个细胞还是细胞团，都有明显的三维立体结构。

形态特征6：恶性间皮瘤单个细胞的异型，可以变现为高核浆比，核型不规则，染色质粗糙，核仁明显。

红色箭头所示的细胞，核浆比很高，再加上核染色质粗糙，无论是否考虑恶性间皮瘤，都无法用间皮细胞反应性增生来解释了。蓝色箭头所示的细胞虽然核浆比增高不如红色箭头所示的那么明显，但是细胞核膜不规则，染色质粗糙，也是病变细胞。黄色箭头所示的两个细胞连接的方式有正常间皮细胞那种开窗样的感觉，多少保留了间皮来源的特征。绿色箭头所示的细胞胞浆不是那么光滑，其实也是间皮来源微绒毛结构的保留。当把这些特点综合在一起的时候，再加上背景中大团的细胞，恶性间皮瘤与间皮反应性增生在形态学上的判读就会相对明确。

第4点：无论形态学有多少特点，恶性间皮瘤及其鉴别诊断还是依赖细胞块基础上的免疫组化标记。由于考虑需要鉴别的肿瘤不一样，抗体的组合也不是固定的。一般来说，间皮来源需要用两阳两阴的组合：CR,CK5/6阳性选择，CEA,MOC-31阴性选择是比较常用的组合。恶性间皮瘤与间皮反应性增生，推荐GLUT-1和IMP3的组合，这两个标记在间皮增生阴性，恶性间皮瘤多为阳性表达。

IMP3这个抗体目前在国内病理科应用还不是很普遍，做一个简单的介绍，阳性表达定位在细胞浆和细胞膜。上面两图是我们用肺腺癌组织学做的对照。IMP在部分肿瘤细胞，例如肺腺癌，肺鳞癌，胰腺癌中存在表达，在正常组织中的表达（性腺除外）可忽略不计。IMP3可以作为肾细胞癌预后参考依据，IMP3也可以作为宫颈浸润性鳞癌极为重要的预后因子，在CIN1和CIN2中几乎不表达，而在宫颈鳞癌中阳性率极高。

测试3结果：胸水见恶性肿瘤细胞。结合细胞蜡块IHC符合恶性间皮瘤。CR,WT-1,D2-40，GLUT-1，IMP3阳性，TTF-1阴性。

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