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点击标题下方蓝色“医学界风湿免疫频道”,添加 文章作者：白羽郑毅来源：中华风湿病学杂志 例1 男，17岁。主因“间断发热5年，眼险、双下肢水肿1个月余”于年11月24日人院。患者人院前5年因发热、双手雷诺现象、双手指背侧冻疮样皮疹，血白细胞降低，抗核抗体阳性于外院诊断“SLE”，给予甲泼尼龙mg/d冲击治疗3d后予泼尼松60mg/d治疗，皮疹及白细胞降低缓解，激素间断应用至人院前2个月停药。 入院前1个月余出现眼险、双下肢水肿，伴腹胀，间断腹痛，于外院査ANA阳性(1：斑点型），抗dsDNA抗体1：阳性，抗SSA抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体抗体、抗核小体抗体阳性，低补体血症，分别给予2次甲泼尼龙mg冲击治疗3d后改为泼尼松30mg每日2次，并予扩容、利尿治疗，浮肿及腹胀较前加重人院。 查体：眼睑轻度浮肿，双下肺呼吸音低，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢可凹性水肿达膝关节以上，双足背动脉搏动减弱。 实验室检査：血白细胞3.2XL，淋巴细胞0.6xl07L。血尿素氮21.99mmol/L，肌酐pmol/L，白蛋白13.8g/L，血TG1.24ramol/L.TC5.68mmol/L。后血白蛋白进行性降低，最低至6g/L。多次测定尿蛋白定量(24h)分别为.、、mg。 多次査腹腔积液常规：乳白色浑浊，比重1.，pH8.0，蛋白（-)，白细胞x/L；乳糜试验(+)，镜下可见脂肪球；腹腔积液生化总蛋白20g/L，LDH21U/L，TG1.53mmol/L，TC0.11mmol/L；腹腔积液培养无菌生长，腹控积液找肿瘤细胞(-)。 腹部淋巴结超声：未见腹腔腹主动脉、髂动脉血管旁肿大淋巴结。肾脏超声可见双肾弥漫性病变。下肢超声可见双下肢淋巴水肿。胸部CT可见双侧胸腔积液，腹腔积液。 人院诊断：SLE，LN，给予甲泼尼龙(美卓乐)48mg/d，呋塞米(速尿）20mg+白蛋白10g扩容利尿，低相对分子质量肝素皮下注射抗凝，后改为甲泼尼龙mg+丙种球蛋白20g静脉滴注3d，甲泼尼龙48mg/d序贯治疗，反复抽腹腔积液缓解症状。 人院后第10天加用环磷酰胺50mg口服，每日2次。出院后继续随诊，长时间应用激素联合静脉应用环磷酰胺治疗，后环磷醜胺改为mg每日1次长期口服，同时应用大剂量利尿剂(呋塞米注射液~mg/d)、多次应用丙种球蛋白治疗，后腹腔积液逐渐消失。 例2 女，33岁。主因“间断双手指、双足趾遇冷后变紫4年，腹胀1个月”于7年4月2日人院。 患者入院前1年半于我院诊断“SSC，SLE，LN(ⅢA+Ⅴ型)”，给予泼尼松60mg/d及环裤酰胺治疗。后自行激素减量并停用环磷酰胺。 1个月前出现腹胀，腹围增加，时有腹痛，尿少并逐渐加重人院。 查体：鼻翼、口唇变薄，鼻尖变尖，口周可见放射状沟纹。指腹变薄，右手第四指远端干性坏疽，左手第三指远端缺如，双手十指远节皮肤变紧。右肺可闻及爆裂音，心界向左下扩大，肺动脉瓣区、三尖辦区可闻及收缩期III/6级吹风样杂音。腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动性油音阳性。双下肢重度可凹性水肿。 实验室检査：血白细胞3.62XL，淋巴细胞0.7x/L，血红蛋白38g/L，ESR69mm/1h。血尿素氮4.60mmol/L，肌酐65.0umol/L，白蛋白13.5g/L，TC3.46mmol/L，TG2.4mmol/L。尿蛋白定量(24h)mg。补体Cmg/L，Cmg/L，抗核抗体阳性（1：胞质型），抗dsDNA抗体阳性（1：5)，抗Sm-Dl抗体、抗UrsnRNP抗体、抗Scl-70抗体、抗核糖抗体阳性。抗心磷脂抗体(-)，Coombs试验(-)。 间断放腹腔积液缓解症状，査腹腔积液常规性质白色浑浊，比重1.，蛋白（-)，白细胞X/L；腹腔积液实验室检査总蛋白11.9g/L，TG1.16mmol/L，TC0.48mmol/L，腹腔积液乳糜试验(+)，考虑乳糜腹腔积液明确。腹部超声可见双肾实质回声增强。 胸部CT示：狼疮性间质性肺改变；双侧胸腔积液，心包积液，大量腹腔积液。 人院后暂继续应用泼尼松10mg，每日1次，并间断应用白蛋白、利尿剂扩容利尿，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子注射液（吉粒芬）、输血等纠正贫血、白细胞减少。 入院后第3天起应用甲泼尼龙mg/d冲击治疗3d，泼尼松50mg每日1次序贯，后复查血常规白细胞回升，予环磷酰胺0.4g每周1次静脉滴注。 激素冲击联合环磷酰胺治疗后患者腹胀症状明显改善，尿量较前明显增加，腹腔积液有所消退。出院后继续门诊随诊，应用激素联合环憐酰胺(0.4g每周1次)治疗，并继续呋塞米口服利尿治疗，腹腔积液逐渐消退，病情稳定。 讨论 2例患者均青年起病，病史长，病程中先后出现肾脏病变，血液系统损害，多浆膜腔积液，ANA高滴度阳性，多种自身抗体阳性，补体降低，根据9年ACR分类标准，SLE诊断明确，病情活动，其中1例患者合并SSc。 2例患者均在停药后出现腹胀症状，超声证实存在大量腹腔积液，后经腹腔穿刺抽腹腔积液送检后明确诊断乳糜腹腔积液。 乳糜腹腔积液由淋巴液乳糜微粒组成，淋巴管的毛细管壁薄，当任何原因引起肠干淋巴管损伤和阻塞均可导致淋巴管扩张与破裂，形成乳糜腹腔积液。 乳糜腹腔积液病因目前研究尚不清楚，常见病因包括腹部恶性肿瘤、肝硬化、创伤、感染性疾病如结核等，少见病因包括先天淋巴管发育缺陷、丝虫病、放疗后淋巴管纤维化、淋巴管肌瘤病、胰腺炎、Orraond病、收缩性肠系膜炎等。 本症状临床少见。本次报告的2例患者均行影像学检查除外了占位病变的存在，腹腔积液找肿瘤细胞均阴性，但无肝硬化的实验室及影像学证据，无手术及外伤史，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性，除外结核感染。 2例患者均存在SLE高度活动，经激素联合免疫抑制剂治疗后SLE活动得到控制，未加用其他治疗情况下乳糜腹腔积液随之消退，腹腔积液的出现发生在SLE活动阶段，考虑乳糜腹腔积液的产生与SLE相关。 SLE可出现多浆膜腔积液，此前也有SLE并发乳糜腹腔积液相关报道，但报道不多，目前国内有4例成人报道及1例儿童报道，国外有5例报道其中国内存在2例报道经激素冲击及利尿治疗后效果不佳，腹腔积液无明显消退，行腹腔穿刺抽液后发现存在乳糜腹腔积液，提示部分SLE合并腹腔积液患者存在漏诊乳糜腹腔积液可能，值得临床 关于乳糜腹腔积液的诊断，2例患者均通过腹腔积液常规及实验室检查，行腹腔积液乳糜试验，苏丹红染色后镜下找脂肪球，确诊简便且迅速，但明确产生乳糜腹腔积液的原因通常较为困难。 本次报告的病例通过相关影像学检查可观察到存在淋巴水肿及肿大淋巴结等，但无法明确判断淋巴管走行及受损部位，难以证实是否存在梗阻等情况。 淋巴核素显像可协助了解淋巴转运情况及梗阻部位，为病因诊断提供线索，并可监测治疗疗效，值得作为日后考虑乳糜腹腔积液患者病因诊断的重要检查手段。 分析SLE并发乳糜腹腔积液病因，以往各家推测不一。有研究认为存在LN的SLE患者，以肾病综合征为主要表现，患者血TG、TC含量升高，存在高脂血症，且存在严重低蛋白血症，是形成乳糜腹腔积液的高危因素，其可导致消化道黏膜及黏膜下水肿，使得肠壁淋巴管通透性增加，乳糜腹腔积液直接由肠壁淋巴管渗出形成，也不能排除因组织水肿导致毛细淋巴管压力增高，淋巴管破裂导致乳糜外溢形成乳糜腹腔积液。 Dalvi等曾首次报道1例以Pseudo-pseudoMeigs综合征为主要表现的SLE患者存在大量乳糜腹腔积液，经腹腔镜等手段行腹膜活检后发现慢性腹膜炎存在，并存在腹膜纤维化，推测SLE引发的慢性腹膜炎可导致腹膜纤维化及瘢痕形成，最终使淋巴管引流不畅进而破裂。 并推测SLE患者可能存在大量浆细胞在淋巴管沉积导致淋巴管肿胀充血并引发淋巴管破裂。研究者曾以标记的乳糜微粒静脉注射，认为是由于毛细血管通透性异常，使乳糜微粒直接进入腹腔。 本研究2例SLE患者均存在LN，主要表现为背病综合征，推测可能存在消化道黏膜水肿引发乳糜微粒经肠壁淋巴管渗出，形成乳糜腹腔积液。需要注意2例患者此前均存在腹痛、腹胀症状，不除外存在慢性腹膜炎症，是否存在因腹膜炎症导致的淋巴管炎未经证实。 另外本次报道的SLE患者出现心包积液，既往研究推测心包积液可使肝静脉压增高，并且慢性静脉高压引流阻抗也与乳糜腹腔积液形成有关。 在SLE合并乳糜腹腔积液的治疗中，针对原发病治疗是首要因素。激素冲击后足量激素序贯联合环磷酷胺或吗替麦考酚治疗，SLE活动得到控制后，腹腔积液也可随之有所消退。 如果确实存在浆细胞在浆膜淋巴管周围聚集，也许可考虑B细胞耗竭疗法，应用利妥昔单抗等治疗。另外，饮食治疗也是乳糜腹腔积液的重要辅助治疗手段。 长链TG主要通过胃肠道淋巴管吸收，短链和中链脂肪酸经肠道吸收后直接弥散人门静脉系统，故可使用短、中链TG，减少乳糜微粒经胃肠道淋巴管的丢失，必要时禁食、全胃肠外营养治疗，甚至可加用生长抑素。其他治疗包括补充白蛋白扩容、利尿、抗凝等对症支持治疗。 对于严重腹胀患者可考虑腹腔穿刺抽液治疗，但不应将反复腹腔穿刺抽液作为乳糜腹腔积液主要治疗手段，原因在于乳糜腹腔积液中存在大量蛋白及乳糜微粒，反复抽液会加重低蛋白血症，并且增加腹膜炎发生风险。
本次报道的第1例患者出院后于院外口服糖皮质激素同时自行加大剂量应用环磷酰胺，并应用块塞米持续静脉泵人联合间断冲击利尿治疗，腹腔积液1个月左右完全消退，提示对于SLE合并乳糜腹腔积液患者，免疫抑制剂使用宜适当加强，同时可考虑适当增大利尿剂用量，但需全国哪家医院治疗白癜风最好白癜风中药药方
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