第天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

培

恩

E

学

第九章癌痛

第五节癌痛的神经毁损治疗

概述

１９８６年ＷＨＯ推广的癌痛治疗“三阶梯方案”，使相当数量的癌痛患者得到了有效治疗。但有部分癌痛患者在严格应用“三阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛；也有部分患者因不能进食、有药物禁忌或不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受“三阶梯方案”的治疗，因此，迫切需要缓解癌痛的其他方法。这类无法接受“三阶梯方案”，或用“三阶梯方案”治疗无效的癌痛称为顽固性癌痛或难治性癌痛，约占癌痛患者的10％～20％。近年来，对顽固性疼痛治疗有了多方面的进展，如癌症疼痛的三阶梯治疗方案的推广，口服阿片类药物剂型的改进，椎管内止痛和脊髓止痛技术的应用等，现在需要神经破坏性治疗的病例已减少。对止痛药反应相当好的患者中，没有必要考虑应用神经破坏治疗技术。

交感神经持续性痛（ＳＭＰ）是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。肿瘤患者中，交感神经持续性痛在下肢更常见。如果怀疑为交感神经持续性痛，就应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状。如果症状重新出现，在Ｘ线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。

癌症骨转移是骨痛的常见原因，骨转移性癌痛综合征是癌症患者疾病发展过程中具有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征主要是骨骼与神经组织受压的缘故。由于骨痛是阿片类反应性疼痛，需要神经毁损性治疗。

一般地说，至少10％以上的癌痛患者需要使用神经破坏措施。过去因缺乏资料而难以对神经破坏性治疗方法的长期效果进行评估。人们对于神经破坏性治疗有许多不良的猜测。许多医生自己并没有开展此类治疗，他们对此治疗的恐惧是想像出来的。一个专门处理疼痛的止痛中心的以上评论，他们对药物治疗持更反对的态度。他们将联合王国广泛使用脊髓止痛于晚期癌症的日期提前了。一位神经外科医生的评论或者是恰当的。

治疗方案及原则

治疗顽固性癌痛使用的神经毁损治疗方法主要有周围神经阻滞、神经根阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞和腹腔神经丛阻滞、垂体破坏术、神经外科手术控制癌痛等方法，基本上可满足顽固性癌症患者的镇痛需求。临床上要在准确评估的基础上，合理选择适应证和治疗方法。

（一）周围神经破坏性阻滞

癌症疼痛较局限，应用药物治疗效果不佳时，使用不同浓度的酚、乙醇、阿霉素和丝裂霉素溶液阻滞周围神经，主要用于疼痛较局限或用其他方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经等。在用局麻药试验性阻滞后，确定好部位及阻滞的范围，再给予神经破坏性药物，可获得长时间的周围神经毁损性阻滞。

（二）神经根破坏性阻滞

注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。多在Ｘ光透视引导下穿刺并造影，确认椎间孔位置时，进行局麻药试验性阻滞，确认无异常情况，再注入药液。在椎旁注射的造影剂，可经椎间孔进入硬膜外腔，有时一个点注药，可同时阻滞同侧３～５个神经根。如果能准确穿刺，注意调整药物剂量、浓度及注药速度，很少发生严重的运动神经功能障碍。部分患者在颈或腰神经根阻滞后出现肢体乏力、活动不灵及麻木。

（三）蛛网膜下腔神经破坏性阻滞

蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞。此种方法控制癌痛有效，但需要有经验的麻醉医师操作。酚甘油阻滞是目前比较常用。可作蛛网膜下腔注射，方法基本同无水乙醇，只是体位完全相异。阻滞后的并发症主要是非痛觉神经受损害所引起。治疗均应在手术室内进行。双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪，多在一周内减轻或消失。一过性头晕，头痛多在数日内消失。

双侧疼痛时一般是先施行一侧阻滞，２～３日后待阻滞平面固定、病情稳定后再阻滞对侧。若需两侧同时阻滞，在穿刺成功后，可将患者置于俯卧位，使疼痛节段处于最高点，注入的乙醇便散布到两侧的后根。

（四）硬膜外腔神经破坏性阻滞

硬膜外腔阻滞系将神经破坏药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大，且效果确切；与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤，且因神经破坏药不直接接触神经根，系在硬膜之外发挥作用，故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少，但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经破坏药。

此法适合双侧的广泛性疼痛。由于在硬膜外腔不容易控制药物的流向，难以准确控制阻滞范围，不适合局限性疼痛。脊神经的前、后根通过硬膜外腔时，在椎间孔处汇合，故硬膜外腔注药不能单纯破坏后根。但采用适宜浓度的神经破坏药，例如５％～15％酚甘油，可阻滞感觉神经的传导，而运动神经功能不受或很少受影响。其临床应用较蛛网膜下腔阻滞少。

（五）腹腔神经丛乙醇阻滞

腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌痛，约６０％～８５％的患者可获得无痛。需在Ｘ光透视下进行。腹腔神经丛阻滞有３种径路，即后人路、前人路与开腹后在直视下注药。在Ｘ线下能精确判定针尖的位置。由于腹腔神经丛系双侧后腹壁的弥漫性组织，故应注射大体积神经破坏药阻滞双侧，以获得最佳效果。另一种方法是在开腹后直接在腹腔神经丛注药，即前人路法，较为准确，但无法重复注药。疼痛缓解时间长达５周至４个月。

腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛，用其他方法治疗效果不佳，应考虑采用腹腔神经丛阻滞。使用此阻滞最多、效果最好的是胰腺癌疼痛。但是与内脏神经传人纤维无关的疼痛，例如食管、胸壁、腹壁、腹膜、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处病变产生的疼痛，用本阻滞效果不佳或无效。腹腔神经丛阻滞对结肠和直肠癌疼痛有效。凡是胸５～１０节段硬膜外阻滞可消失的疼痛，均可采用腹腔神经丛阻滞。由于硬膜外阻滞对躯体神经传导的疼痛有效，注入局麻药后的镇痛过程对于决定是否使用腹腔神经丛阻滞显得很重要。硬膜外腔注入局麻药后，腹部产生温暖感时疼痛消失，是本法的最佳适应证。

此种阻滞适用于上腹部内脏癌痛、慢性胰腺炎原因不明的内脏神经痛。乙醇的效果好，且持久。对高龄、衰弱与晚期患者，神经破坏药的效果优于外科手术。与腰交感神经阻滞并用，可治疗腹腔或下肢因血管疾病引起的缺血性疼痛、幻肢痛与灼痛。

腹腔神经丛阻滞的严重合并症发生率非常低。但在治疗前必须严格检查患者的生命体征，术中和术后密切观察。医生应该掌握腹主动脉、肾脏以及其他腹部器官之间的正常解剖关系，以及有关该阻滞的操作细节和经验。

（六）颈交感神经节阻滞

颈交感神经节阻滞的作用涉及自主神经系统、内分泌系统和免疫系统，对上述系统的功能有调解作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定，使许多自主神经失调性疾病得到纠正。颈交感神经节阻滞的作用主要有中枢作用和周围作用两方面，其通过调理下丘脑的维护内环境稳定功能而使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；其周围作用是由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制，分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，此周．围作用一直被用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的癌症疼痛和非癌症疼痛。

（七）胸椎旁交感神经节阻滞

胸部交感神经阻滞若能避免刺破胸膜，危险性较小。神经破坏药与造影剂混合后注入有助于减少剂量。

（八）腰椎旁交感神经节阻滞术

盆腔及下肢肿瘤疼痛、血栓闭塞性脉管炎、下肢雷诺病、难治性下肢缺血性溃疡、下肢多汗症、灼性神经病、断肢痛、幻肢痛、损伤性神经炎、外伤及手术后肿胀及疼痛、冻伤、冻疮、伯格病、红斑性肢痛、肢端发绀症、网状青斑症、无脉症、静脉血栓形成、血栓性静脉炎等。

（九）神经外科手术控制癌痛

从神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术以及立体定向中枢神经的烧灼术等，也提供了癌痛止痛的一种办法。必须由有经验的神经外科专家实施。由于晚期患者多身体状况不佳，常难以接受手术。这类神经破坏性疗法应严格掌握适应证，主要用顽固性癌痛患者。

（十）三叉神经破坏性阻滞

三叉神经及其分支的破坏性阻滞对控制三叉神经痛很有效，下颌支与上颌支神经阻滞常用于治疗其分布区的癌痛。除酚甘油、乙醇外，单纯甘油亦有较好效果。半月神经节注射乙醇的方法曾广泛应用，近年亦有注射阿霉素、丝裂霉素等方法，在阻滞神经镇痛的同时也破坏局部的肿瘤组织。注射神经破坏药前应先注射局麻药２ml，以判定感觉丧失的范围。三叉神经节注射乙醇的效果优良者约占７０％，其余８０％为差或无效，有效期数周至一年以上。注射甘油的疼痛缓解率为８６％，与乙醇相比，副作用少。面部癌痛施行神经阻滞前应作ＣＴ排除颅底侵犯，若颅底受累则效果很不理想。

（十一）垂体破坏性阻滞

垂体破坏性阻滞法是在乳腺癌行垂体摘除术后，无论肿瘤是否消失均能使疼痛消除这一事实的启发下提出的。虽然此法的镇痛机制尚未明确，但已被各国医生采用。１９８１年曾召开了以垂体乙醇阻滞为专题的国际专题讨论会。很多研究认为是乙醇激活了垂体的疼痛抑制系统，从而实现镇痛。垂体破坏术也称脑下垂体神经腺体溶解术或化学性垂体切除术。主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛，尤其对乳癌与前列腺癌效果好。

临终前之患者，近期内可能死亡者，蝶窦出血者，鼻腔、蝶窦内有感染的患者不能使用垂体破坏性阻滞。

需要注意的是，由于晚期癌症患者体质较差，阻滞前后又应用皮质激素，一旦操作中带人细菌易发生感染，故应严格无菌操作。如果垂体阻滞合并眼外肌麻痹，多在数日后好转。这是由穿刺针损伤动眼神经所致。在正中线穿刺可防止穿刺针引起的机械损伤。视交叉部受乙醇浸润而发生的视野不全约占７．６％，一旦发生则难以治愈。

目前疼痛资源共享群1、2、3群（人）均已满员，感谢疼痛伙伴们对培恩的支持信任！我们将继续筹建疼痛资源共享4群；需加群交流学习的伙伴请加管理员。

对疼痛事业有见解，热衷公益疼痛事业的伙伴

请联系管理员

1天学习1小时

1季度完成1本书

坚持学习1年